Penatakasanaan Terapi pada Penderita Diabetes Melitus dan Osteoarthritis
August 7, 2012
Tinjauan Bahan Aktif ZnO
August 8, 2012

Penatalaksanaan Terapi Sakit Gigi

Kasus:

 Ibu Caca (32 tahun) menderita sakit gigi selama satu bulan ini, terutama pada saat makan. Ternyata pada gigi geraham bawah ibu Caca terdapat lubang yang cukup besar. Tetapi karena Bu Caca takut pergi ke dokter gigi, maka ia hanya minum Ibuprofen untuk mengatasinya.

Tinjauan Kasus:

  1. Sakit gigi saat makan (selama satu bulan)
  2. Gigi geraham bawah terdapat lubang cukup besar
  3. Mengonsumsi Ibuprofen

 

Sakit Gigi

Macam-macam sakit gigi:

  1. HIPERSENSITIVITAS DENTIN
  • Hipersensitivitas dentin adalah peningkatan sensitivitas dentin yang menimbulkan rasa sakit (dentinalgia) terjadi pada dentin akar gigi yang terbuka karena adanya rangsangan dari luar seperti taktil, panas, dingin, kimiawi serta osmotik. Hal ini dapat terjadi karena resesi gingiva, restorasi yang sudah tidak baik maupun karena karies yang mencapai dentin sehingga dentin terbuka. Rasa sakit yang timbul merupakan sakit tajam sebentar bila terkena rangsang termis (panas dan dingin), serta makanan dan minuman manis.
  • Diagnosis banding: pulpa hiperemi
  1. PULPITIS REVERSIBLE
  • Definisi: radang pulpa ringan sampai sedang akibat rangsang. Radang dapat hilang jika rangsang dihilangkan. Ditandai dengan ngilu atau rasa sakit sekejap bila makan/minum yang dingin atau panas, keluhan tidak timbul spontan.
  • Patofisiologi: pulpitis awal dapat terjadi karena karies dalam, trauma, tumpatan resin komposit/amalgam/SIK. Gambaran histologis ditandai dengan lapisan odontoblas rusak, vasodilatasi, oedem, sel radang kronis, kadang sel radang akut.
  • Gejala klinis dan pemeriksaan : nyeri tajam terjadi singkat tetapi tidak spontan, tidak terus menerus. Nyeri hilang setelah rangsangan hilang berupa panas / dingin, asam/manis. Rangsangan dingin lebih nyeri dari panas.
  • Diagnosis banding: pulpitis akut dan kronis
  • Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan vitalitas pulpa dan radiografik.
  1. PULPITIS IRREVERSIBLE
  • Definisi : radang pulpa lama ditandai nyeri akut spontan setelah terbentuknya mikroabses dalam pulpa.
  • Patofisiologi : radang pulpa akut akibat proses karies yang berlanjut dan lama. Kerusakan pulpa menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan terjadi oedem, mikroabses dalam pulpa.
  • Gejala klinis dan pemeriksaan : nyeri tajam terus menerus menjalar ke belakang telinga. Penderita tidak dapat menunjukkan gigi yang sakit. Kavitas terlihat dalam dan tertutup sisa makanan / tumpatan. Pulpa terbuka, masih vital.
  • Pemeriksaan penunjang : radiografik.
  • Terapi / prosedur tindakan medis :
  1. akar tunggal: perawatan saluran akar.
  2. akar ganda: anestesi, pulpotomi, & ekstirpasi jaringan pulpa untuk meredakan rasa sakit, pemberian egenol & ditumpat sementara. Jika memungkinkan, diteruskan dengan perawatan saluran akar.
  3. pada apeks lebar, dilakukan pulpotomi darurat & pada kunjungan berikut dilakukan pulpotomi formokresol.
  4. NEKROSIS
  • Definisi : kematian jaringan pulpa sebagian / seluruhnya, kelanjutan karies / trauma.
  • Patofisiologi : kematian jaringan pulpa dengan / tanpa kehancuran jaringan pulpa.
  • Gejala klinis dan pemeriksaan : tidak ada simptom sakit. Tanda yang sering ditemui adalah jaringan pulpa mati, perubahan warna gigi, translusensi gigi berkurang.
  • Pada nekrosis sebagian bereaksi terhadap rangsangan panas. Pada nekrosis total keadaan jaringan periapeks normal / sedikit meradang sehingga pada tekanan / perkusi terkadang normal / peka.
  • Nekrosis koagulasi dulu disebut nekrosis steril, ditandai jaringan pulpa mengeras tidak berbau.
  • Pada nekrosis liquefaksi / gangren pulpa, jaringan pulpa lisis dan bau busuk. Pemeriksaan klinis vitalitas gigi dan foto rontgen penting dilakukan.
  • Diagnosis banding: degenerasi pulpa.
  • Pemeriksaan penunjang: Vitalitester, eksplorer, radiografik.
  • Tindakan medis: bila apeks gigi terbuka dilakukan perawatan apeksifikasi. Setelah preparasi selesai, saluran akar diisi dengan Ca(OH)2 sampai 1-2 mm dr ujung akar, ditumpat tetap. Evaluasi berkala 3-6 bulan sampai terjadi penutupan apeks (pemeriksaan radiografik).

Karies Gigi

Salah satu penyakit gigi dan mulut yang paling sering ditemui di masyarakat adalah karies gigi. Karies gigi adalah proses patologis berupa kerusakan pada jaringan gigi, dimana terjadi proses demineralisasi pada struktur gigi. Proses ini diawali pada email dan dapat berlanjut mengenai dentin dan sementum. Jika proses demineralisasi ini tidak diantisipasi maka proses karies ini dapat meluas ke jaringan pulpa dan dapat menimbulkan rasa nyeri. Karies terjadi karena adanya interaksi dari faktor-faktor etiologinya yang saling berkaitan satu sama lain, yaitu bakteri, gigi (host), gula (substrat) dan waktu.

Obat Golongan NSAID

Pendahuluan

Mukosa lambung secara terus menerus terpapar dengan berbagai macam faktor yang berbahaya antara lain faktor endogen seperti asam hidroklorida 0.1N, pepsin, asam empedu, dan toksin dari kuman Helicobacter pylori,  serta faktor eksogen seperti obat NSAID, etanol, obat kemoterapeutik dan lain sebagainya.

Pada kondisi normal,  integritas mukosa lambung dipertahankan dengan adanya mekanisme pertahanan lambung yang meliputi faktor-faktor pre-epitel seperti barier mukus-bikarbonat-fosfolipid,  dan barier epitel seperti prostaglandin dan ‘heat shock protein’,  aliran darah mukosa lambung dan sintesis prostaglandin. Kerusakan pada mukosa lambung dapat terjadi apabila faktor-faktor berbahaya tadi merusak mukosa lambung atau bisa juga terjadi akibat gangguan mekanisme pertahanan mukosa lambung.

Kerusakan lambung akibat NSAID

NSAID merupakan obat yang paling banyak diresepkan di seluruh dunia. Obat-obat NSAID yang non-selektif dan tradisional dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa lambung. NSAID dapat menyebabkan kerusakan pada sel dan jaringan akibat inhibisi pada prostaglandin, berhubungan dengan inhibisi proses fosforilasi oksidatif di mitokondria, inhibisi pada enzim fosforilase, dan /atau aktivasi dari proses apoptosis.
Peranan penting dari leukotrien pada kerusakan lambung akibat NSAID juga telah dikemukakan. Dengan penurunan metabolisme dari asam arakidonat melalui jalur siklooksigenase pada pengguna NSAID, metabolisme asam arakidonat beralih pada jalur alternatif lain yaitu jalur lipo-oksigenase, dan akan berakibat terjadinya peningkatan produksi leukotrien.

Prostaglandin disintesis dari asam lemak esensial, dan konsentrasi tertingginya terdapat di mukosa saluran cerna. Pembentukan prostaglandin yang berkelanjutan oleh mukosa lambung dan usus memperlihatkan suatu proses fisiologik yang dibutuhkan untuk mempertahankan integritas selular dari mukosa saluran cerna. Hampir semua mekanisme pertahanan mukosa lambung dirangsang dan/atau difasilitasi oleh adanya prostaglandin. Prostaglandin dapat menghambat sekresi asam, merangsang sekresi mukus, bikarbonat, dan sekresi fosfolipid, meningkatkan aliran darah mukosa, dan mempercepat pembentukan epitel dan penyembuhan mukosa lambung.

Sebagai kesimpulan, kerusakan mukosa lambung akibat NSAID adalah terjadi akibat inhibisi pada pembentukan prostaglandin dan induksi dari hipermotilitas lambung, yang diikuti dengan gangguan mikrovaskuler dan aktivasi neutrofil. Hipermotilitas lambung dan gangguan mikrovaskuler dikaitkan dengan defisiensi prostaglandin yang disebabkan oleh karena inhibisi enzim siklooksigenase-1 akibat penggunaan NSAID.

EFEK TOKSIK NSAID PADA USUS HALUS

Efek toksik dari obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) pada lambung dan duodenum telah banyak diketahui. Efek samping yang melibatkan bagian distal dari usus bukan hanya jarang diketahui tetapi juga sering dianggap remeh. Saat ini telah banyak diketahui dengan baik bahwa efek toksik dari OAINS sudah melibatkan seluruh saluran pencernaan termasuk usus halus, kolon dan rektum.

Lesi yang terjadi akibat OAINS dapat dijumpai baik pada usus yang sehat maupun pada bagian usus yang telah mengalami kerusakan sebelumnya. Kejadian efek samping yang melibatkan usus halus telah banyak dilaporkan, beberapa diantaranya secara klinis tanpa gejala dimana terjadi peningkatan permeabilitas usus dan inflamasi pada mukosa usus, yang sering dijumpai pada penderita yang menggunakan OAINS jangka panjang, dan beberapa lagi dapat mengancam jiwa seperti perforasi dan perdarahan saluran cerna yang dapat mengakibatkan anemia defisiensi besi.

Dalam praktek sehari-hari, apabila penyebab anemia defisiensi besi yang dijumpai pada penderita yang menggunakan OAINS tidak diketemukan pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas, enteropati akibat OAINS harus dipertimbangkan. Walaupun telah banyak dikembangkan obat-obat penghambat enzim siklooksigenase yang selektif (‘selective COX-2 inhibitors’) yang hingga saat ini belum merupakan solusi yang baik, efek toksis dari obat ini pada usus halus tetap ada dan harus diperhatikan. Demikian juga halnya pada beberapa studi klinis telah ditemukan bahwa obat-obat yang bersifat gastroprotektor seperti misoprostol analog mempunyai efek jangka pendek yang cukup baik pada enteropati,  namun efek pencegahan pada pemberian jangka panjang masih diragukan karena efek samping yang ditimbulkan cukup besar.

Sekresi asam tidak memegang peranan terhadap patogenesis enteropati akibat pemakaian OAINS, oleh sebab itu obat-obat penghambat pompa proton tidak memiliki efek protektif pada saluran cerna bagian bawah.

 

Ibuprofen

Sifat                : mengurangi inflamasi, nyeri, demam, dan menghambat aktivitas COX 1 dan sintesis prostaglandin.

Efek interaksi : pada pemberian bersama warfarin harus diwaspadai karena adanya gangguan fungsi trombosit yang memperpanjang masa pendarahan.

Efek samping : terhadap saluran cerna lebih ringan dibandingkan aspirin, indometasin, naproksen. Efek samping lainnya jarang adalah eritema kulit, sakit kepala trombosipenia, ambliopia toksik yang reversibel.

Kontra indikasi : wanita hamil dan menyusui. Pemberian ibuprofen bersama aspirin mengantagonis efek aspirin terhadap trombosit sehingga meniadakan sifat kardioprotektif aspirin.

Cara pemakaian : Diminum setelah makan, bersamaan dengan makanan, susu, atau antasida untuk meminimalisasi iritasi GI tract.

Struktur kimia

Ibuprofen merupakan turunan sederhana asam fenil propinat. Pada dosis sekitar 2400 mg perhari, efek anti inflamasi ibuprofen setara dengan 4 gram aspirin. Obat ini sering diresepkan dalam dosis rendah, yang bersifat analgesik tetapi mempunyai efek anti inflamasi rendah. Ibuprofen tersedia sebagai obat bebas dalam dosis rendah dengan berbagai nama dagang.

Ibuprofen dimetabolisme di hati, sedikit di ekskresikan dalam bentuk tidak berubah. Iritasi saluran cerna dan pendarahan dapat terjadi,walaupun kurang sering dibandingkan aspirin. Penggunaan ibuprofen bersamaan dengan aspirin dapat menurunkan efek total anti inflamasi. Obat ini di kontraindikasikan pada mereka yang menderita polip hidung, angiodema, dan reaktivitas bronkospastik terhadap aspirin. Di samping gejala saluran cerna(yang dapat di ubah oleh penelanan bersama makanan), telah dilaporkan adanya rash, pruritis, tinitus, pusing, nyeri kepala, ansietas, meningitis aseptik, dan retensi cairan. Interaksi dengan antikoagulan jarang terjadi. Efek hematologik yang berat meliputi agranulosit dan anemia aplastik, efek terhadap ginjal(sama dengan semua obat AINS) meliputi gagal ginjal akut, nefritis interstialisis dan sindrom nefrotik.

Pembahasan

Pasien merasakan nyeri pada gigi terutama saat makan sehingga diperlukan obat untuk mencegah rasa nyeri yang bisa dikonsumsi sebelum makan. Sedangkan Ibuprofen merupakan obat NSAID yang bersifat asam dan dapat mengiritasi lambung sehingga tidak tepat dikonsumsi sebelum makan. Selain itu, Ibuprofen merupakan obat penghambat enzim COX tak selektif sehingga dapat mempengaruhi sintesis prostaglandin yang berfungsi sebagai housekeeping, yang mengakibatkan sekresi mukosa lambung berkurang sehingga dapat menyebabkan nyeri lambung.

Alternatif Obat

Parasetamol

Kerja               : Menghambat prostaglandin pada CNS namun memiliki efek antiinflamasi yang lemah, menurunkan demam melalui aksi langsung pada pusat pengatur panas di hipotalamus.

Indikasi           : merigankan nyeri ringan sampai sedang dan menyembuhkan demam

Obat alternatif yang kami sarankan adalah paracetamol karena  dapat dikonsumsi sebelum makan tanpa menimbulkan iritasi pada lambung.

Kesimpulan dan Saran

            Pada kasus ini, pemakaian Ibuprofen bukan merupakan pilihan obat yang tepat bagi pasien karena efek dari penggunaan obat golongan NSAID tersebut dapat menurunkan sekresi mukosa lambung dan menyebabkan nyeri lambung.

DAFTAR PUSTAKA

Katzung, Bertam G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 2 Ed.8. Jakarta : Salemba Medika Glance.

Setiawati, Arini dkk. 2001. Farmakologi dan Terapi ed. 4. Jakarta : FKUI.