Ulkus Peptikum / Tukak Lambung
August 7, 2012
Penatakasanaan Terapi pada Penderita Diabetes Melitus dan Osteoarthritis
August 7, 2012

Penatalaksanaan Terapi pada Penderita Asma, Ulkus Peptikum dan Hipertensi

Kasus

Pak Totok perokok berat, umur 50 tahun, BB 60 kg, tek darah 160/90, riwayat keluarga pengidap asma, pak totok mempunyai penyakit ulkus peptikum kronik, karena salah makan penyakit tukak lambungnya kambuh, pak totok mendapat pengobatan obat anti ulcer tablet cimetidin 300 mg, 3×1 hari selama 2 minggu. Suatu hari pak totok tiba-tiba mengalami sesak nafas akut disertai batuk-batuk berlendir, dan nafas bunyi, pak totok tpaksa dbwa ke RS, dan didiagnosa mengalami serangan asma akut, di RS pak totok diberi drips (infus) hidrokortison, dosis 200 mg slama 4 jam.

 

Tinjauan Kasus

  1. Hipertensi (T 160/90)
  2. Ulkus peptikum
  3. Asma akut

Hipertensi

Tekanan darah tinggi berkaitan dengan penurunan usia harapan hidup dan peningkatan resiko stroke, penyakit jantung koroner dan penyakit organ target lainnya (misalnya retinopati, gagal ginjal). Masalahnya, resiko tersebut berjenjang sehingga tidak ada garis batas yang jelas antara pasien yang harus diterapi dan yang tidak perlu diterapi. Penurunan tekanan darah pasien yang tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg menurunkan mortilitas dan morbiditas, tetapi ini bisa mencakup 25% dari populasi. Di Inggris, secara umum diterima bahwa pada pasien tanpa faktor resiko tambahan, indikasi terapi adalah tekanan diastolik di atas 100mmHg dan atau tekanan sistolik di atas 160 mmHg. Faktor resiko lain untuk penyakit vaskular yang bisa bekerja sinergis yaitu merokok, obesitas, hiperlipidimia, diabetes dan hipertrofi ventrikel kiri. Beberapa pasien mengalami hipertensi sekunder akibat penyakit ginjal atau endokrin. (MJ Neal,At a Glance)

 

 

 

 

 

Derajat Hipertensi (WHO)

Mild HT 140 – 159 mmHg / 90 – 104 mmHg
Moderate HT 160 – 179 mmHg / 105 – 119 mmHg
Severe HT >180 mmHg / 120 mmHg
Malignan HT > 180 mmHg / 120 mmHg + Retinopati, Haemorrage, Papil edema
Isolated Syst. HT (<70 th) S > 160 mmHg; D < 95 mmHg

 

Sekali ditetapkan hipertensi, pertanyaan yang muncul, apakah diperlukan pengobatan atau tidak dan obat mana yang digunakan haruslah dipertimbangkan. Tingkat tekanan darah, umur dan jenis kelamin pasien, tingkat keparahan kerusakan organ (jika ada) karena tekanan darah tinggi serta kemungkinan adanya faktor-faktor resiko kardiovaskular, semua harus dipertimbangkan.

Kesuksesan pengobatan hipertensi menuntut kepatuhan terhadap instruksi diet dan penggunaan obat yang dianjurkan. Pendidikan mengenai sifat alami hipertensi dan pentingnya perawatan serta pengetahuan tentang efek-efek samping potensial obat sangat perlu diberikan. Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien adalah penyederhanaan aturan pemberian dosis dan juga meminta pasien untuk memantau tekanan darahnya selama di rumah.

 

Ulkus Peptikum

Ulkus Peptikum adalah suatu luka terbuka yang berbentuk bundar atau oval pada lapisan lambung atau usus dua belas jari (duodenum). Ulkus pada lambung disebut ulkus gastrikum, sedangkan ulkus pada usus duabelas jari disebut ulkus duodenalis.

Ulkus peptikum mengacu pada semua ulkus yang ada pada daerah yang mukosanya terendam dalam asam hidroklorat dan pepsin cairan lambung (yaitu lambung dan duodenum bagian atas).

Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada saluran pencernaan bagian atas adalah perimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif) dari mukosa. Faktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel. Disamping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor predisposisi (kontribusi) untuk terjadinya ulkus peptik antara lain daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter, merokok, infeksi bakteri (Helicobacter pylori), konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan antiinflamasi non steroid (misalnya aspirin), penggunaan bisfosfonat peroral, potassium klorida, dan pengobatan imunosupresi.

Dari suatu riset menunjukkan bahwa para perokok memiliki kemungkinan besar timbul ulkus peptikum. Jika penderita ulkus peptikum masih tetap merokok, maka ulkus bisa tidak sembuh atau butuh waktu lama untuk sembuh. Penyembuhan ulkus akan lebih baik jika penderita berhenti merokok. Selain rokok, alkohol dapat memicu terbentuknya ulkus. Kopi, teh, soda dan makanan yang mengandung kafein juga dapat merangsang pelepasan asam lambung dan memicu terbentuknya ulkus, jadi sebaiknya makanan tersebut tidak diberikan kepada anak-anak yang menderita ulkus.

 

Asman Akut

Asma adalah penyakit inflamasi (radang) kronik saluran napas menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-ngik yang disebabkan turbulensi arus udara dan getaran ke bronkus), sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari. Terjadinya gejala tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversible dengan atau tanpa pengobatan.

Pada asma terjadi aerasi paru-paru yang tidak seimbang dan hilangnya ruang penyesuaian normal antara ventilasi dan aliran darah paru-paru karena banyak saluran udara yang menyempit tidak dapat dialiri dan dikosongkan dengan cepat. Berdasarkan perubahan anatomi, kesulitan utama pada asma terletak pada ekspirasi. Adanya udara yang terperangkap pada bagian distal tempat penyumbatan menyebabkan terjadi hiperinflasi progresif dari paru-paru sehingga saat akan memaksakan udara keluar akan timbul suara mengi ekspirasi memanjang yang merupakan ciri asma.

Pada asma banyak sekali faktor risiko yang diduga ikut berperan, tetapi umumnya digolongkan menjadi faktor genetik (keturunan) dan lingkungan. Dalam praktik, sering dihubungkan adanya faktor riwayat asma dalam keluarga dengan terjadinya asma. Sejauh ini belum diketahui faktor gen mana yang menyebabkan asma. Banyak sekali gen yang ikut berperan dalam terjadinya asma (polygen). Sedangkan peran polusi udara sebagai pemicu asma masih kontroversi. Bronchospasme dapat dirangsang stimulus dari bahan nonalergenik. Agen yang meningkatkan reaktivitas bronkial, seperti paparan ozon, inhalasi alergen, dan infeksi virus respiratorik, juga menyebabkan inflamasi jalan nafas. Sebagian besar peneliti tidak mendukung polusi udara sebagai penyebab asma.

Disebut asma akut apabila terjadinya bronkospasme sedemikian parah sehingga pasien sulit bernapas pada kondisi istirahat dan tingkat stres tertentu pada jantung. Asma akut ditandai antara lain dengan napas yang cepat (>30 kali/ menit) dan meningkatnya denyut nadi. Pasien dengan severe acute asthma, denyut nadinya akan meningkat > 110 denyut/ menit. Pasien dengan PER (peak expiratory flow rate < 100 L/ menit) akan kesulitan berbicara. Prinsip pengobatan asma akut adalah mengurangi inflamasi, meningkatkan bronkodilatasi serta menghindari faktor-faktor pemicu asma. Sedangkan tujuan pengobatan yaitu mengembalikan fungsi saluran pernapasan (normal), dan mencegah serangan asma akut yang parah.

 

Cimetidine

Cimetidin dan ranitidine menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Reseptor H2 akan merangsang sekresi cairan lambung srhingga pada pemberian Cimetidin dan ranitidine sekresi cairan lambung dihambat. Pengaruh fisiologi cimetidin dan ranitidine terhadap reseptor H2 lainnya, tidak begitu penting.walaupun tidak lengkap cimetidin dan ranitidine dapat menghambat sekresi cairan lembung akibat rangsangan obat muskarinik atau gastrin. Cimetidin dan ranitidine mengurangi volume dan kadar ion hydrogen cairan lambung. Penurunan sekresi asam lambung mengakibatkan perubahan pepsinogen menjadi pepsin menurun.

Cimetidin terikat oleh sitokrom P-450 sehingga menurunkan aktivitas enzim mikrosom hati (terutama CYP3A4), sehingga dapat meningkatkan kadar berbagai macam obat yang juga subtrat enzim-enzim tersebut bila diberikan bersama Cimetidin. Contohnya: warfarin, fenitoin, kafein, fenitoin, teofilin, fenobarbital, karbamazepin, diazepam, propanolol, metoprolol dan imipramin. Simetidin dapat menghambat alkhohol dehidrogenase dalam mukosa lambung dan menyebabkan peningkatan alkohol serum. Obat ini tak tercampurkan dengan barbiturat dalam larutan IV. Simetidin dapat menyebabkan berbagai gangguan SSP terutama pada pasien lanjut atau dengan penyakit hati atau ginjal

Hydrokortison

Glukokortikoid kerja singkat yang menekan pembentukan, pengeluaran dan aktifitas dari mediator endogen inflamasi termasuk prostaglandin, kinin, histamin, liposomal enzime dan sistem komplemen. Pemberian secara inhalasi tidak disarankan, karena pada kebanyakan pasien manifestas kambuhnya asma akan terjadi beberapa minggu setelah terapi dihentikan bahkan setelah pemberian dosis tinggi selama 2 tahun atau lebih

Indikasi

Mengurangi produksi mukus dan mencegah remodelling saluran nafas pada penderita asma, alergi, rematik, sklerosis multipel

Kontraindikasi

Infeksi jamur sistemik, pemberian vaksin virus hidup

Efek samping

Retensi air dan na, hipokalemia, miopati, psikosis, menekan pertumbuhan pada anak-anak, hiperglikemia

 

Agonis Selektif Reseptor ?2

?2-agonis. Dalam golongan ini termasuk metapropanol (orsiprenalin), salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol, formoterol, prokaterol, salmeterol, pirbuterol, biltolterol, isoetarin, dan ritrodin. Pada dosis kecil, kerja obat-obat ini pada reseptor ?2 jauh lebih kuat daripada kerjanya pada ?1. Tetapi bila dosisnya ditinggikan selektivitas ini hilang, misalnya, pada pasien asma, salbutamaol kira-kira sama kuat dengan isoproterenol sebagai bronkodilator (bila diberikan sebaai aerosol), tetapi jauh lebih lemah dari isoproterenol sebagai stimulant jantung. Tetapi bila dosis salbutamol ditinggikan 10 kali lipat, diperoleh efek stimulan jantung yang menyamai efek isoproterenol.

Melalui aktivitas reseptor ?2, obat-obat ini menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, uterus, dan pembuluh darah otot rangka. Aktifasi reseptor ?1 yang menghasilkan stimulasi jantung, oleh dosis yang menimbulkan sedikit perubahan tekanan darah, dkembangkan terutama untuk pengobatan asma bronkial. Selektivitas obat-obat ini terhadap reseptor  ?2 tidak aka sama untuk setiap obat, misalnya metaproterenol kurang selektif dibandingkan dengan salbutamol.

Ritodrin, terbutalin dan fenoterol digunakan (sebagai infus) untuk menunda kelahiran premature.

 

 

 

Pembahasan

Pasien mengalami serangan asma akut diberikan Hidrokortison drip (infus), dan sebelumnya juga mengonsumsi Cemitidin untuk mengobati ulkus peptikum. Tetapi diketahui bahwa Cimetidin menurunkan aktifitas dari enzim CYP3A4 sehingga meningkatkan kadar kortisol yang merupakan substrat dari enzim tersebut. Pada peningkatan kadar kortisol dapat meningkatkan efek samping hipertensi, sedangkan pasien telah menderita hipertensi sebelumnya.

 

Alternatif Obat

Albuterol

Kerja               : Melalui aktivitas reseptor ?2, obat-obat ini menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, uterus, dan pembuluh darah otot rangka

Indikasi           : Mencegah dan mengobati Bronkospasme reversible yang berkaitan dengan asma atau CPOD.

Obat alternative yang kami sarankan adalah Albutarol secara inhalasi  yang merupakan ?2 agonis yang sedikit mempengaruhi jantung. Jika pada pemberian rute ini tidak memberikan respon yang baik maka pemberian dapat dilakukan secara intravena.

 

Kesimpulan

Pada kasus ini, penggunaan ?2 agonis inhalasi merupakan obat lini pertama karena memiliki efek bronkodilatasi yang optimal dengan efek samping yang kecil tanpa dipengaruhi oleh adanya cimetidin  yang diberikan sebelumnya.

 

Daftar Pustaka

Katzung, Bertam G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 2 Ed.8. Jakarta : Salemba Medika Glance.

Mycek, Merry J dkk. 2001. Farmakologi Ulasan Bergambar Ed2. Jakarta : Media medika.

Neal, M. J. 2006. At a Glance Farmakologi Medis Ed. 5. Jakarta : Erlangga.

Setiawati, Arini dkk. 2001. Farmakologi dan Terapi ed. 4. Jakarta : FKUI.